狼疮性肾炎肾性高血压住院全程治疗
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可拨打7×24小时肾病咨询电话：800-9111-789 或0311－85363333
文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2007-4-25 10:23:09
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患者：李丽娟 女 湖南邵阳人
诊断为：系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 肾性高血压 肾性贫血
入院日期：2006年12月14日
出院日期：2007年1月8日
共治疗：25天
2006-12-14
李丽娟的以往病程记录及我院诊断
李丽娟，女，25岁，已婚，汉族，农民，湖南邵阳人，因反复全身浮肿3个月。而于2006-12-14 15：00收入院。当时采集病史，陈述病史为患者本人，可靠。缘于3个月前无明显诱因出现双下肢浮肿。继之全身浮肿，缘就诊于邵阳人民医院。
查肾功能：血肌酐80.0umol/L，尿常规：尿蛋白＋＋＋，给予口服强的松片30毫克，诊断为“肾病综合征”，其他情况不详。
浮肿情况无减轻，半月后，全身浮肿加重，遂就诊于湘雅医院，收入院治疗，入院检查回报：狼疮全套示：核抗体，阳性（1：160），抗双链DNA阳性，尿常规：尿蛋白＋＋＋，白细胞＋＋，红细胞＋，血常规：红细胞4.23*1012/L，血红蛋白91g/L，便常规：潜血弱阳性，肾功能：尿素氮15.81mmol/L，血肌酐87.9umol/L，尿酸541.3umol/L，血脂：甘油三脂5.98mmol/L，总胆固醇7.18umol/L，免疫全套示：蛋白定性＋＋＋，血NAG酶84.91u/L，RBP0.11g/L，双肾B超示：双肾实质病变（A级）诊断为“系统性红斑狼疮性肾炎”给予激素醏酸泼尼松片60毫克口服，日一次，雷公藤多 片10毫克，口服日三次，于2006年9月26日始进行环磷酰胺冲击治疗。第一天0.4g，第二0.6g，住院7天，回家继续口服激素及抑制免疫类药物。
于2006年10月31日，又因发热，咳嗽，咳痰，吐白色粘液痰，尿频，尿急，尿痛5天，第二次就诊于湘雅医院，住院治疗，测血压180/110mmHg，入院查：白蛋白19.2g/L，狼疮全套ANA＋（1：80颗粒型）AdsDNA(-)。肾功能：血肌酐277.0umol/L，诊断为系统性红斑狼疮、、肾性高血压、肺部感染、尿路感染，给予护肾，抗凝，降压，抗感染，扩容，抑制免疫对症支持治疗，并予腹水浓缩回输治疗，住院16天，效果一般。
患者为求进一步治疗而来石家庄肾病医院，门诊以“狼疮性肾炎、肾功能不全”收入院。查T36.3度、P92次/分、R19次/分、BP120/80mmHg，神清、慢性病容、贫血貌、全身皮肤粘膜无感染，未见蝶形红斑，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，咽无充血，扁桃体炎不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常博动，胸廓对称无畸形，双肺底叩清音，肺肝浊音界位于合锁骨中浅第Ⅴ肋间，呼吸音弱，未闻及胸膜摩擦音，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨降，无压痛，反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双肾区无叩击痛，双下肢重度指凹性浮肿，巴氏征，克氏征阴性，入院初步诊断：系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肾性高血压，1.依据全身浮肿3个月2.尿常规：尿蛋白＋＋＋，潜血＋＋，血白蛋白19.2g/L，血常规：血红蛋白89g/L，肾功能：血肌酐277.0umol/L，狼疮全套：ANA＋（1：80颗粒型）AdsDNA(-)3.双肺叩清音，呼吸音弱，未闻及干湿性啰音，腹膨降，移动性浊音阳性，肠鸣音正常存在，完善入院各项检查，进一步调整治疗方案。
2006-12-15 10：30
张璐主治医师查房
李丽娟说：自己全身反复浮肿已经3个月，并且尿中泡沫增多，尿量有点少才800多点。
入院后检：T36.7度、P64次/分、R19次/分、BP170/100mmHg，神清、视物模糊，双肺底叩清音，心界不大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨降，移动性浊音阳性，肝脾未触及，肠鸣音正常存在，查看急查回报化验单：血常规：101.0g/L，肾功能：尿素氮15.04mmol/L，血肌酐229.23umol/L，尿酸411.28umol/L，电解质：血钾5.36mmol/L，钠143.3mmol/L，氯106.9mmol/L，AB值17.1mmol/L，血常规中性细胞比率91.1%，综合分析病情，考虑存在炎症，酸中毒，给予纠正酸中毒和消炎处理。
15：21
宋医生来到病房询问李丽娟的具体情况。并给她讲解了关于狼疮肾炎的疾病知识和怎么治疗狼疮肾炎，以及在治疗过程中合治疗痊愈后的预防情况。
李丽娟是上过高中的人，对知识的接触能力很好，并且特别的可望得到更多的关于自己疾病的病理知识和治疗方面的知识，并且在自己带着的笔记本上记录着什么东西。
2006-12-15 15：00
张璐主任医师查房
张璐主任详问病史，查腹部膨隆，肝脾未触及移动性浊音阳性，肝功：总蛋白42.39g/L，患者存在低蛋白血症，参考以前中南大学湘雅医院采用腹水浓缩回输治疗腹水补充蛋白，指示做腹腔穿刺术，采取标本做腹水生化，腹水常规，判断腹水中蛋白含量，以确定腹水浓缩程度。
注意病人病情变化。
2006-12-16 10：00
精神饮食良好，李丽娟诉：体重56公斤，小便量810毫升，生命体征平稳，神清，心肺叩听诊未见异常，腹部膨隆，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双下肢重度指凹性水肿，病人存在低蛋白血症。对病人进行低蛋白血症处理。
化验结果出来了，如下：
腹水总蛋白5.2g/L，腹水葡萄糖7.2mmol/L，腹水细胞总数388*106/L，白细胞数14*106/L，密切观察病情变化。
2006-12-18 8：26
一张病危通知单 李丽娟哭了
血浆取回，化验结果查：总蛋白42.39g/L、白蛋白19.95/、总胆固醇10.73/、甘油三酯3.88/，经过研究会诊，血液处于高凝状态，患者随时都可能发生血栓和栓塞，病情危重。
2006-12-16 10：00
精神饮食良好，李丽娟诉：体重56公斤，小便量810毫升，生命体征平稳，神清，心肺叩听诊未见异常，腹部膨隆，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双下肢重度指凹性水肿，病人存在低蛋白血症。对病人进行低蛋白血症处理。
化验结果出来了，如下：
腹水总蛋白5.2g/L，腹水葡萄糖7.2mmol/L，腹水细胞总数388*106/L，白细胞数14*106/L，密切观察病情变化。
2006-12-18 8：26
一张病危通知单 李丽娟哭了
血浆取回，化验结果查：总蛋白42.39g/L、白蛋白19.95/、总胆固醇10.73/、甘油三酯3.88/，经过研究会诊，血液处于高凝状态，患者随时都可能发生血栓和栓塞，病情危重。
看到这张病危通知单，李丽娟和他的丈夫都沉默了，李丽娟在病床上掉着眼泪。
主治医生宋医生根据病情，决定采用腹水浓缩回输治疗，补充血浆，抗凝治疗。（输血的目的是为了纠正患者的低蛋白血症。）
宋大夫安慰李丽娟两口子：我们只是把你这个病最近可能发生的危险情况，告诉你没有什么太严重的。我们一定会尽力治疗的。
随时注意病情变化。
2006-12-19 9：31
李丽娟两口子一夜都没有休息好，主治医生宋医生安慰了好久，才把李丽娟和她的爱人说通了。这张病危通知单只是针对李丽娟目前病情最坏的一种看法，如果治疗有效的话，病危通知单就是一张废纸。
治疗：腹水浓缩回输治疗，补充血浆，抗凝治疗。
李丽娟说：精神不太好、饮食没有胃口、无胸闷、气短症状、大便4次，质硬，排便不爽，测血压140/90mmHg。
宋医生查：心肺叩听诊未见异常，腹部膨隆，肚脐凸起，液波震颤，肝脾未触及移动性浊音阳性，双下肢指凹性水肿。继续补充血浆，抗凝，利尿治疗。
注意观察血压、尿量、体重变化。
2006-12-21 10：30
经过昨天的治疗和宋医生的疏导，李丽娟有了精神、胃口还可以，测血压150/100mmHg，鼻干，咽干，就是饮水比较少。
查体：咽部无充血，甲状腺不大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹部膨隆，脐部凸出，移动性浊音阳性，双下肢重度指凹性浮肿，给予维C银翘片：2片口服日二次，连服三天，应用生大黄10克，代茶饮用1天，大便质软，明日继续调整降压药，严密观察咽干情况，大便通畅情况。
2006-12-22 10：30
应用维C银翘片后，李丽娟的咽干、鼻干症状缓解。
治疗：继续应用0.9%氯化钠注射液，适量冲管，地塞米松磷酸注射液5豪克，入壶，“A”型普通冰冻血浆（去白）200毫升，缓慢静点，5%葡萄糖注射液200毫升，盐酸变巴胺注射液20毫克（15滴分）一并静点，呋塞米注射液60毫克入壶，率伐他汀片10毫克，每晚餐时口服，护肝片，3片口服日三次，进行纠正低蛋白血症，降脂，保肝治疗，注意观察血压、体重变化。
2006-12-23
从住院到现在，李丽娟每天都在坚持做着微化中药渗透治疗，同时配合着西医的对症治疗。症状在一天一天的患者，在李丽娟心里的病危恐惧，随着治疗效果的明显表现，李丽娟的心情也一天天的开朗了起来。
2006-12-25
今天张璐主任查房，看到李丽娟的脸色红润了很多。
李丽娟说她今天大便一次，小便量1600毫升。看到自己的尿量增加了，并且里面有一些颗粒状的东西。
主治医生宋医生根据病情，决定采用腹水浓缩回输治疗，补充血浆，抗凝治疗。（输血的目的是为了纠正患者的低蛋白血症。）
宋大夫安慰李丽娟两口子：我们只是把你这个病最近可能发生的危险情况，告诉你没有什么太严重的。我们一定会尽力治疗的。
随时注意病情变化。
2006-12-19 9：31
李丽娟两口子一夜都没有休息好，主治医生宋医生安慰了好久，才把李丽娟和她的爱人说通了。这张病危通知单只是针对李丽娟目前病情最坏的一种看法，如果治疗有效的话，病危通知单就是一张废纸。
治疗：腹水浓缩回输治疗，补充血浆，抗凝治疗。
李丽娟说：精神不太好、饮食没有胃口、无胸闷、气短症状、大便4次，质硬，排便不爽，测血压140/90mmHg。
宋医生查：心肺叩听诊未见异常，腹部膨隆，肚脐凸起，液波震颤，肝脾未触及移动性浊音阳性，双下肢指凹性水肿。继续补充血浆，抗凝，利尿治疗。
注意观察血压、尿量、体重变化。
2006-12-21 10：30
经过昨天的治疗和宋医生的疏导，李丽娟有了精神、胃口还可以，测血压150/100mmHg，鼻干，咽干，就是饮水比较少。
查体：咽部无充血，甲状腺不大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹部膨隆，脐部凸出，移动性浊音阳性，双下肢重度指凹性浮肿，给予维C银翘片：2片口服日二次，连服三天，应用生大黄10克，代茶饮用1天，大便质软，明日继续调整降压药，严密观察咽干情况，大便通畅情况。
2006-12-22 10：30
应用维C银翘片后，李丽娟的咽干、鼻干症状缓解。
治疗：继续应用0.9%氯化钠注射液，适量冲管，地塞米松磷酸注射液5豪克，入壶，“A”型普通冰冻血浆（去白）200毫升，缓慢静点，5%葡萄糖注射液200毫升，盐酸变巴胺注射液20毫克（15滴分）一并静点，呋塞米注射液60毫克入壶，率伐他汀片10毫克，每晚餐时口服，护肝片，3片口服日三次，进行纠正低蛋白血症，降脂，保肝治疗，注意观察血压、体重变化。
2006-12-23
从住院到现在，李丽娟每天都在坚持做着微化中药渗透治疗，同时配合着西医的对症治疗。症状在一天一天的患者，在李丽娟心里的病危恐惧，随着治疗效果的明显表现，李丽娟的心情也一天天的开朗了起来。
2006-12-25
今天张璐主任查房，看到李丽娟的脸色红润了很多。
李丽娟说她今天大便一次，小便量1600毫升。看到自己的尿量增加了，并且里面有一些颗粒状的东西。
为什么李丽娟的尿量会增加呢？
主治医生宋医生给他们详细讲解了原因：微化中药作用于肾脏的同时也作用于全身，改善肾脏和全身的血流供应，使面色红润，胃肠症状改善，同时刺激肾脏使其促进红细胞生成素分泌增加，血色素上升，肾脏血流增加，使尿中代谢产物排出增加。
2006-12-26
今天李丽娟的尿量是1900毫升。停用地塞米松磷酸钠注射液冲击，改服醋酸泼尼松60毫克，日一次。继续应用微化中药渗透治疗，提高机体免疫力，改善肾脏微循环的内环境。
宋医生叮嘱一定要注意预防感冒等疾病的感染。
2006-12-28
没有想宋医生害怕的事情发生了，昨天下午自己去外面散步，有点感冒的症状，并且咳嗽加重、咽部有痰。
根据观察有病情加重的表现，宋医生马上采取对症治疗措施，在治疗重增加了清热解毒，化痰止咳的口服中药和阿奇霉素抗生素静点治疗。
2006-12-30 8：30
三天后，李丽娟的咳嗽症状减轻了。张璐主任考虑应用阿奇霉素对肝脏有一定的影响，指示做进一步的基础检查。
下午复查结果出来了，肝功能，总蛋白50.15g/L、白蛋白21.68g/L，比较上次检查有所上升，合草转氨酶19.68u/L，较上次检查有所改善。
随后继续给予抗感染治疗，阿奇霉素的疗效已到，停用。
2006-12-30 17：00
下午对李丽娟的进行了会诊，会诊的理由是患者应用地塞米松磷酸钠冲击治疗后，免疫力下降，在原有咳嗽、咳痰的基础上原有症状加重，体温有所上升，波动于37℃上下，仍有大量的腹水，行胸片示左下肺第五六前肋间具有片雾状阴云。诊断结果为：左下肺感染。
主治医生宋医生给他们详细讲解了原因：微化中药作用于肾脏的同时也作用于全身，改善肾脏和全身的血流供应，使面色红润，胃肠症状改善，同时刺激肾脏使其促进红细胞生成素分泌增加，血色素上升，肾脏血流增加，使尿中代谢产物排出增加。
2006-12-26
今天李丽娟的尿量是1900毫升。停用地塞米松磷酸钠注射液冲击，改服醋酸泼尼松60毫克，日一次。继续应用微化中药渗透治疗，提高机体免疫力，改善肾脏微循环的内环境。
宋医生叮嘱一定要注意预防感冒等疾病的感染。
2006-12-28
没有想宋医生害怕的事情发生了，昨天下午自己去外面散步，有点感冒的症状，并且咳嗽加重、咽部有痰。
根据观察有病情加重的表现，宋医生马上采取对症治疗措施，在治疗重增加了清热解毒，化痰止咳的口服中药和阿奇霉素抗生素静点治疗。
2006-12-30 8：30
三天后，李丽娟的咳嗽症状减轻了。张璐主任考虑应用阿奇霉素对肝脏有一定的影响，指示做进一步的基础检查。
下午复查结果出来了，肝功能，总蛋白50.15g/L、白蛋白21.68g/L，比较上次检查有所上升，合草转氨酶19.68u/L，较上次检查有所改善。
随后继续给予抗感染治疗，阿奇霉素的疗效已到，停用。
2006-12-30 17：00
下午对李丽娟的进行了会诊，会诊的理由是患者应用地塞米松磷酸钠冲击治疗后，免疫力下降，在原有咳嗽、咳痰的基础上原有症状加重，体温有所上升，波动于37℃上下，仍有大量的腹水，行胸片示左下肺第五六前肋间具有片雾状阴云。诊断结果为：左下肺感染。
如何进一步的控制病情并警惕狼疮的进一步活动？
经过会诊治疗如下：
1、 微化中药继续治疗。
2、 给予安体舒通利尿治疗，给予放腹水治疗。
3、 保护多脏器，避免造成损伤。
2006-12-31 10：00
李丽娟自诉，还有一些咳嗽，咳痰，尿量偏少，24小时尿量800毫升，测血压170/110mmHg，
给予利尿，缩腹水治疗。避免药物影响病情，继续给予头孢曲松钠3.0静点抗感染治疗。
18：30
下午13：30进行了腹腔穿刺术，15：20结束，共引流量3500毫升。后送腹水进行浓缩处理，于17：22分结束，共取腹水浓缩液350毫升。静点过程顺利。后给予呋塞米注射液80毫升静点。
2007-1-1
今天早上李丽娟看来很有精神，我到病房的时候她和爱人在病床上做着看电视，他们很专注：因为里面讲的就是如何治疗肾病及防止肾病的发展。
李丽娟说，今天早上的饮食比昨天好了很多，休息的也好了很多。
护士查体温：36.6℃、P84次/分、R18次/分、BP130/80mmHg，左肺课听到轻微的水泡音。
给予治疗：抗免疫治疗，控制蛋白治疗。
2007-1-2
今天是一个晴天，李丽娟在病房的阳台上休息了将近一个小时，透过阳台看着远方的高楼，自己的病情总体来说，在一步一步的得到控制，心中不由的感到高兴。可是想到病情在治疗中的反复又有点郁闷。
今天李丽娟喝了将近1500毫升的水，尿量是900毫升。咳嗽，咳痰的症状明显减轻，双下肢仍有指凹性水肿。治疗：利尿治疗，补血浆治疗。
2007-1-5
李丽娟的咳嗽症状消失，饮食、精神都还比较好，小便量1200毫升、颜色明显变浓。
经过会诊治疗如下：
1、 微化中药继续治疗。
2、 给予安体舒通利尿治疗，给予放腹水治疗。
3、 保护多脏器，避免造成损伤。
2006-12-31 10：00
李丽娟自诉，还有一些咳嗽，咳痰，尿量偏少，24小时尿量800毫升，测血压170/110mmHg，
给予利尿，缩腹水治疗。避免药物影响病情，继续给予头孢曲松钠3.0静点抗感染治疗。
18：30
下午13：30进行了腹腔穿刺术，15：20结束，共引流量3500毫升。后送腹水进行浓缩处理，于17：22分结束，共取腹水浓缩液350毫升。静点过程顺利。后给予呋塞米注射液80毫升静点。
2007-1-1
今天早上李丽娟看来很有精神，我到病房的时候她和爱人在病床上做着看电视，他们很专注：因为里面讲的就是如何治疗肾病及防止肾病的发展。
李丽娟说，今天早上的饮食比昨天好了很多，休息的也好了很多。
护士查体温：36.6℃、P84次/分、R18次/分、BP130/80mmHg，左肺课听到轻微的水泡音。
给予治疗：抗免疫治疗，控制蛋白治疗。
2007-1-2
今天是一个晴天，李丽娟在病房的阳台上休息了将近一个小时，透过阳台看着远方的高楼，自己的病情总体来说，在一步一步的得到控制，心中不由的感到高兴。可是想到病情在治疗中的反复又有点郁闷。
今天李丽娟喝了将近1500毫升的水，尿量是900毫升。咳嗽，咳痰的症状明显减轻，双下肢仍有指凹性水肿。治疗：利尿治疗，补血浆治疗。
2007-1-5
李丽娟的咳嗽症状消失，饮食、精神都还比较好，小便量1200毫升、颜色明显变浓。
尿液颜色和气味的变化在很大程度上，表现了病情的进一步变化，通过20多天的观察，发现李丽娟的尿量总体在增加，尿液的颜色在变深，并且混浊度在增加。
为什么会这样呢？
因为李丽娟的肾脏在微化中药治疗的过程中，肾功能在发生着变化，外在表现就是尿液的量和质的变化。如果肾功能恢复，尿液就会和常人的一样，尿中将不再出现混浊物。
2007-1-7
今天李丽娟精神很好，因为明天就要出院了，今天的小便量1300毫升，颜色浓。测血压130/80mmHg。
明天就要出院了，今天和宋医生合影留念：
嘱：继续应用头孢曲松钠3.0治疗4天作为巩固治疗，充分抗感染，注意应用抗凝药物。防止血栓栓塞发生。树立治疗疾病的信心和决心。
治疗效果：身体不适症状缓解，尿的颜色和气味有很大的变化，尿量增加。
2007-1-8
出院小结：患者在住院期间，经过微化中药的治疗和对症治疗，病情的到良好的控制，并且有了好转的迹象：饮食良好、小便量增加到1300毫升，颜色加深，尿味变重。
出院嘱：1、低盐、低脂，优质高蛋白饮食。2、注意休息，避免劳累。3、控制饮水、按时服用降压药，禁食过敏的食物并远离过敏源。4、定期复查尿常规，肝功能，电解质，肾功能。5、继续应用微化中药治疗，增加机体免疫力，改善肾脏内环境。6、防止感冒，抗感染
如有情况发生，随时与主治医生联系并指导。
为什么会这样呢？
因为李丽娟的肾脏在微化中药治疗的过程中，肾功能在发生着变化，外在表现就是尿液的量和质的变化。如果肾功能恢复，尿液就会和常人的一样，尿中将不再出现混浊物。
2007-1-7
今天李丽娟精神很好，因为明天就要出院了，今天的小便量1300毫升，颜色浓。测血压130/80mmHg。
明天就要出院了，今天和宋医生合影留念：
嘱：继续应用头孢曲松钠3.0治疗4天作为巩固治疗，充分抗感染，注意应用抗凝药物。防止血栓栓塞发生。树立治疗疾病的信心和决心。
治疗效果：身体不适症状缓解，尿的颜色和气味有很大的变化，尿量增加。
2007-1-8
出院小结：患者在住院期间，经过微化中药的治疗和对症治疗，病情的到良好的控制，并且有了好转的迹象：饮食良好、小便量增加到1300毫升，颜色加深，尿味变重。
出院嘱：1、低盐、低脂，优质高蛋白饮食。2、注意休息，避免劳累。3、控制饮水、按时服用降压药，禁食过敏的食物并远离过敏源。4、定期复查尿常规，肝功能，电解质，肾功能。5、继续应用微化中药治疗，增加机体免疫力，改善肾脏内环境。6、防止感冒，抗感染
如有情况发生，随时与主治医生联系并指导。
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